Se produce por el típico mecanismo de esguince de tobillo, pero algo más violento y de forma más rápida. El tobillo de torsiona externamente mientras que el pie se queda en supinación (la planta del pie mira hacia arriba). Las fuerzas de giro y torsión se transmiten a través de los ligamentos mediales, cápsula, sindesmosis, membrana interósea y peroné. Como consecuencia del supuesto esguince, se rompen algunos ligamentos importantes del tobillo, pero no el hueso, por lo que puede pasar desapercibida (a veces se rompe el maléolo medial, con lo que ya no pasa desapercibida).
En esta situación, si el médico no sospecha nada, puede tratarlo como un esguince «fuerte», con una férula de yeso o vendaje blando. La alarma salta cuando el dolor es intenso al caminar con carga y además, aparece dolor cerca de la rodilla, en la cara externa, pero un poco más abajo y en casi toda la tibia. Ante estos síntomas volvemos a urgencias y es entonces cuando se descubre una fractura en la parte proximal del peroné (primera imagen a continuación), cerca de la rodilla además de un importante hematoma en la cara interna y en la cara anterior externa del tobillo (segunda y tercera imagen a continuación).
Las radiografías del tobillo en proyección anterior-posterior (AP) con 10 grados de rotación interna pueden mostrarnos un aumento de la distancia entre la tibia y el peroné distal en la zona de la sindesmosis (ver flecha roja), y también de la distancia entre el maléolo medial y el astrágalo (flecha verde), que puede ser variable y que a menudo precisa de Rx dinámicas o forzadas para ponerse de manifiesto, como podemos ver en estas dos imágenes. De todas formas la exploración clínica, como siempre, es la clave para diagnosticar esta lesión, por la presencia del hematoma y dolor en la zona» del ligamento deltoideo en la parte interna del tobillo, por el dolor en la zona de la sindesmosis tibio peronea distal y a lo largo de toda la tibia antero externa, como hemos podido ver en las imágenes anteriores.
Así pues, estamos ante una lesión ligamentosa grave que días antes se había tratado como un esguince «fuerte» y que ahora, precisa de intervención quirúrgica.
Antes de nada, y para tener el diagnóstico ya cerrado, podemos hacer una Resonancia Nuclear Magnetica (RNM), sobre todo para descartar otras lesiones asociadas, sobre todo del cartílago del tobillo , edema en el hueso….
El planteamiento quirúrgico suele ser:
1-La rotura del ligamento deltoideo no es necesario operarla, excepto que parte del ligamento roto se interponga entre el astrágalo y el maléolo medial.
2-La rotura proximal del peroné tampoco hay que operarla, porque el peroné medio y proximal no participan de la estabilidad del tobillo ni de la rodilla.
3-La separación entre la tibia y el peroné por la rotura de la sindesmosis tibio peronea distal es lo que hay que tratar de solucionar con cirugía porque de ello dependerá en un futuro la estabilidad del tobillo para toda la vida.
La manera de solucionarlo es muy sencilla: dos heridas de 1 cm en el peroné, suficientes para poner dos tornillos que se encargarán de cerrar la sindesmosis abierta, colocados con el tobillo en flexión dorsal. No es necesario suturar la cápsula anterior externa ni la sindesmosis a no ser que la inestabilidad antero externa sea muy evidente en la exploración del tobillo en quirófano con un aparato de Rx Escopia antes de la cirugía.
Una vez puestos los tornillos, se puede tratar de manera funcional con una tobillera u ortesis (como la que vemos a continuación) para que pueda mover libremente el tobillo, siempre sin cargar todo el peso sobre el mismo (no se libra de las muletas durante 6 semanas). El tobillo se puede mover en flexión plantar y dorsal sin problema, evitando el varo – valgo para que el ligamento deltoideo cure bien.
La recuperación completa es previsible entre 2 – 3 meses, sin secuelas generalmente.
A los 3 meses de la cirugía se pueden retirar los tornillos en el caso de que limiten la flexión dorsal del tobillo.
¿Qué hemos aprendido de este caso?
- Cuidado con los esguinces «fuertes de tobillo», cuanto más hematoma, más lesión interna.
- Las Radiografías funcionales o en movimiento del tobillo tienen un valor clave en esta lesión.